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亿万人血脂管理受影响！
撰文：医学界报道组
2025年末，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布《2025 ESC/EAS血脂异常管理指南（聚焦更新版）》，该版本基于2019年后积累的高质量临床证据，对旧版指南进行补充与修订——新增建议为2019版指南的延伸，修订建议则直接替代旧版内容[1]。
为临床血脂管理提供清晰指导，以下结合国内临床需求展开解读。
一、风险评估工具：分年龄段实现精准分层
针对表面健康人群的10年（CV）风险评估，指南首次提出“分龄适配”策略：
年龄＜70岁者，采用全新的SCORE2评分系统，该工具在传统风险因素基础上优化了权重，更贴合中青年人群的风险特征；
年龄≥70岁者，改用SCORE2-OP评分，专门针对老年人群的生理特点与风险关联因素调整，避免老年患者风险被低估或高估；
上述工具全面替代2019版指南推荐的传统SCORE评分，解决了旧工具在年龄特异性上的局限性。
二、风险分层优化：引入多维度增强因素
对于初始评估为中等风险或处于“治疗决策阈值边缘”的个体，指南建议通过以下因素重新判定风险等级，减少临床误判：
临床与人口学因素：如合并高血压控制不佳、糖尿病病程＞10年、早发心血管病家族史（男性＜55岁/女性＜65岁发病）等；
生物标志物：超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)［Lp(a)］＞50mg/dL（＞105nmol/L），其中Lp(a)的风险关联已被证实呈“浓度依赖性持续升高”；
影像学证据：经超声、CTA等检查提示亚临床动脉粥样硬化（如颈动脉内中膜增厚、斑块形成），或冠状动脉钙化积分（CAC）极度升高。
三、他汀不耐受患者：非他汀药物的循证选择
对于无法耐受他汀类药物的患者，可选用已证实具有心血管保护获益的非他汀类药物，以降低胆固醇（LDL-C）水平及心血管风险，药物选择需基于“达到治疗目标所需的LDL-C降幅”个体化决策，推荐药物包括：
依折麦布；
贝派地酸；
PCSK9抑制剂。
四、纯合子家族性：进阶治疗方案
纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者因LDL受体功能严重缺陷，常规调脂治疗效果有限，指南新增特异性建议：
对于已接受“最大剂量他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂”联合治疗后，LDL-C仍未达标的HoFH患者，可考虑加用依维苏单抗（evinacumab），该药物通过靶向ANGPTL3通路发挥降脂作用，为难治性病例提供新选择。
五、急性冠脉综合征（ACS）：院内强化降脂时机
ACS患者的血脂管理窗口期至关重要，指南强调“入院即启动强化策略”：
入院前已接受调脂治疗的ACS患者：住院期间需强化调脂治疗方案；
入院前未接受过相关治疗的ACS患者：若单独使用他汀类药物难以达到LDL-C目标，住院期间可考虑高剂量他汀类药物与依折麦布联合治疗。
六、脂蛋白(a)（Lp(a)）：终身筛查与风险管理
指南首次明确Lp(a)作为终身筛查与风险界定标准：
筛查频率：所有成年人一生中至少检测1次Lp(a)，建议在首次血脂检测时同步完成；
重点筛查人群：家族性高胆固醇血症（FH）患者、早发心血管病家族史者、自身无传统风险因素却发生早发CV病者，以及中等风险人群；
风险阈值：Lp(a)＞50mg/dL定义为心血管风险增强因子，且该指标升高与ASCVD风险呈连续正相关，无需等待极高值再干预。
七、中度高甘油三酯血症：高/极高危人群的联合治疗
对于甘油三酯水平中度升高（1.52~5.63mmol/L或135~499mg/dL）的高风险或极高风险患者，指南补充联合治疗建议：
在他汀治疗基础上，可加用高剂量二十碳五烯酸乙酯，推荐剂量为2×2g/天；
该方案的获益依据来自临床研究——可显著降低TG水平，并减少ASCVD事件风险，尤其适合合并糖尿病或代谢综合征的患者。
八、HIV感染者：他汀类药物的一级预防
HIV感染者因长期抗病毒治疗、免疫状态改变等因素，心血管风险升高，指南首次给出明确预防建议：
年龄≥40岁的HIV感染者，无论其SCORE2风险评分或基础LDL-C水平如何，均应启动他汀类药物一级预防；
他汀类药物的选择需重点关注药物间相互作用风险。
九、化疗相关性心脏毒性：他汀类药物的预防价值
针对癌症患者化疗相关心脏毒性（尤其蒽环类药物诱导的心肌病），指南新增保护策略：
对于化疗后心脏毒性风险高/极高的患者，可预防性使用他汀类药物；
机制上，他汀类药物的抗炎、抗氧化作用可减轻心肌损伤，临床研究证实其能降低蒽环类药物诱导的心功能不全发生率。
十、不推荐的干预措施：明确循证边界
为避免无效或潜在风险的干预，指南明确否定两类措施：
不推荐使用“安全性未证实”的膳食补充剂，此类产品缺乏大规模临床研究证实其CV获益；
不推荐使用“无明确LDL-C降幅”的维生素，单独使用此类维生素无法降低LDL-C，也不能减少ASCVD风险。
临床实践总结：三大核心导向
本次指南更新始终围绕“精准化、全人群覆盖、循证导向”展开，对国内临床的启示包括：
1.风险分层更精细：从“单一工具”到“分龄工具+多维度增强因素”，减少中等风险人群的误判；
2.特殊人群更聚焦：针对HoFH、HIV感染者、癌症化疗患者等小众但高风险人群，提供特异性方案；
3.干预边界更清晰：明确非他汀药物的适用场景、Lp(a)的筛查与管理流程，同时否定无循证依据的补充剂，避免临床资源浪费。
参考文献：
[1] Mach F, Roeters van Lennep JE, Koskinas KC. The '10 commandments' for the 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Dec 19:ehaf919.
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责任编辑：银子
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